共病管理既关乎慢性病患者的生命质量，也关乎医疗体系的可持续发展。如何打破传统单病种管理的局限，构建系统化、个体化、可持续的共病管理模式，已成为当前公共卫生领域亟待破解的难题。全国人大代表、武汉大学公共卫生学院院长缪小平3月5日在《中国日报》撰文指出，为了有效应对这一问题，需要采取一系列措施，包括整合多学科资源、优化临床路径、强化基层公共卫生服务、调整医保政策、借助数字技术创新管理模式，并加强健康教育。这些措施有助于提高慢性病共病的管理效率，减轻患者的经济负担，并改善患者的生活质量。
文章指出，随着我国社会经济的发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，慢性病已成为严重威胁民众健康的重大公共卫生问题。慢性病共病，即个体同时患两种或两种以上慢性非传染性疾病的情况日益普遍。研究显示，约40%-80%的慢性病患者可能发展为共病患者，65岁及以上全人群共病患病率高达50.96%。共病不仅严重降低患者的生活质量，使其面临更高的重复住院和过早死亡风险，还对医疗保健、家庭照护及公共卫生服务造成巨大压力。
文章表示，慢性病共病病因的复杂性、病程的持续性以及病情的多元性，使得其管理面临多重困境。临床实践中，多数疾病管理指南聚焦单一疾病，难以适应共病病因复杂、病种组合多样的特点，导致共病管理缺乏系统性、全面性和有效性，多指南应用还易引发治疗策略冲突。而基本公共卫生服务在共病管理方面的作用尚未充分发挥，管理关口未能有效前移，社区与上级医院间的协同机制也有待完善。此外，医保支付政策难以契合共病管理需求，按疾病诊断相关分组或按病种分值付费（DRG/DIP）方式加重了患者经济负担。同时，居民健康意识和生活方式也亟待改善，不良生活习惯仍是共病发生发展的重要诱因。
近年来，《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《健康中国行动（2019-2030年）》《“十四五”国民健康规划》等国家政策为慢性病防治提供了指导，客观上也为共病管理指明了方向。然而，针对慢性病共病管理的细化政策和实施细则尚需完善，在实际执行过程中，各地对共病管理的重视程度和执行力度参差不齐，导致政策落实效果未达预期。
文章结合我国共病患病情况及医疗资源现实条件，提出以下共病管理建议。
（一）整合多学科资源，构建统一管理指南
以全科医学为核心，整合医学各学科资源，建立共病综合管理机制。组织医学高校、科研机构、三甲医院的专家团队，开展共病管理指南的研发工作。在指南制定过程中，充分考虑共病患者的特殊需求、临床特点以及共病组合的多元特征，涵盖诊断、治疗、康复等全流程管理内容。
鼓励各地结合本地实际，对全国统一指南进行细化和本地化调整，确保指南在不同地区、不同层级医疗机构都具有良好的适用性和可操作性。同时，建立指南动态更新机制，及时纳入最新研究成果和临床实践经验，保证指南的科学性和时效性。通过学术会议、培训课程、在线教育平台等多种渠道，加强对共病管理指南的推广应用，提高各级医疗机构对共病管理的认识和执行能力。
（二）优化临床路径，推进医患共同决策
在共病管理中，医生应深入了解患者个人背景信息，包括婚姻家庭状况、工作环境、经济条件、社交生活、饮食习惯、身体素质以及心理精神健康状况等，并将这些信息作为制定诊疗和管理方案的重要参考依据，充分尊重患者个人经验和生活条件，实现个体化医疗和共病管理。
建立慢性病共病医患共同决策模式。医生在诊疗过程中向患者全面介绍各种治疗方案及其替代选择的优缺点、可能的治疗效果和潜在风险。通过征求患者意见并进行整合，在提升患者对自身疾病及治疗方案理解的基础上，共同制定科学合理、针对性强的共病管理方案。在医疗机构内部，加强对医生医患沟通能力的培训，提高医生与患者共同决策的意识和水平，将医患共同决策纳入医疗质量考核指标，保障决策模式有效实施。
（三）强化基层公卫，完善服务体系建设
充分发挥基层医疗卫生机构贴近群众的优势，将慢性病共病管理全面纳入基本公共卫生服务项目。利用电子健康档案系统，精准识别共病患者，并对其进行规范化管理，实现共病管理的关口前移。加大对基层医疗卫生机构的投入，加强基础设施建设，配备必要的医疗设备和专业人员，提高基层共病管理能力。
以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为依托，积极推进共病患者签约家庭医生服务。家庭医生团队定期为患者开展健康随访、疾病监测、用药指导和健康教育等工作，建立集预防、治疗、康复、管理于一体的服务模式。在基层医疗机构开设共病门诊，结合老年综合评估门诊、全科医学科门诊、MDT门诊等现有资源，为共病患者提供一站式诊疗服务。同时，通过医联体建设，加强基层医疗机构与上级医院之间的组织协调和双向转诊机制，构建医院-社区-家庭一体化、连续性共病照护体系，确保患者在不同医疗阶段都能得到有效治疗和照护。
（四）调整医保政策，减轻患者经济负担
针对共病管理特点，改革现行医保支付方式，探索按“病组”打包付费的多元复合式医保支付方式。根据不同共病组合模式，制定差异化的医保报销政策，合理调节共病患者医疗服务利用，降低患者灾难性卫生支出风险。对病情复杂、治疗周期长的共病患者，适当提高医保报销比例和支付限额，减轻患者就医经济负担。
加快推进长期护理保险制度在全国范围内的落地生效和推广普及。明确长期护理保险覆盖范围，将符合条件的共病患者纳入保障对象。规范长期护理保险服务标准和评估机制，确保为共病患者提供高质量的护理服务。通过长期护理保险，缓解共病患者及其家庭的经济压力和照护负担，提高患者生活质量和尊严。
（五）借助数智技术，创新管理模式
充分利用大数据、人工智能、物联网等数字技术和智慧医疗手段，为慢性病共病管理赋能。依托国内大型医院、高校和科技企业的研发力量，建立高质量、多源融合的循证医学数据库，整合临床数据、科研成果和患者健康信息，为共病管理技术创新提供数据支持。
通过AI技术对患者病情进行快速准确分析，为医生提供诊疗建议和决策参考，优化共病患者的诊疗路径，提高诊疗效率和准确性。同时，制定AI在共病管理领域的准入标准和应用原则，加强对相关技术和产品的监管，确保信息安全和诊疗效果，在保障患者权益的基础上提升共病管理效率。
（六）加强健康教育，倡导主动健康理念
以社区为重点，针对慢性病优势病种，加大慢病防治和共病管理的宣传教育力度。秉持“每个人都是自己健康的第一责任人”理念，利用广播、电视、互联网、社交媒体等多种渠道，广泛传播慢病防控知识和健康生活方式。结合各地实际情况，开展形式多样的健康教育活动，如健康讲座、社区义诊、线上健康科普课程等，提高居民对慢性病和共病的认知水平。
倡导居民养成健康的生活方式，鼓励体育锻炼，如组织社区健身活动、推广适合不同年龄段的健身项目；普及健康膳食知识，引导居民合理饮食；强调定期体检的重要性，提高居民主动体检意识；关注居民心理健康，引导居民保持积极乐观的心态。通过这些措施，纠正居民不良生活习惯，提高居民健康素养水平，从源头上预防慢性病和共病的发生发展。
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